另类的心绞痛-心肌桥

心绞痛是一种公众所熟知的心脏病，多数患者在发病的时候懂得含服硝酸甘油类（如消心痛）来缓解症状。但是，需要提醒大家，有一类心绞痛在发作时含服硝酸甘油类药物时往往会加重症状，严重时甚至会导致猝死，这种引起心绞痛的疾病即心肌桥。

　　　1.什么是心肌桥？
　　　心肌桥是一种先天性心脏变异，正常人的冠脉血管通常走形于心脏表面的心外膜下，当一段冠脉血管走形于心肌下时，即形成了心肌桥，可以认为是心肌覆盖了一段冠脉血管，类似心肌在这段冠脉血管上架了一段“桥”，故名心肌桥。

2.心肌桥有什么症状，怎么诊断？
　　　由于冠脉血管被心肌桥覆盖，所以在心脏收缩时血管被压缩，造成冠脉缺血的相关症状，如胸闷、胸痛、心悸，甚至导致严重心律失常、心肌梗死甚至猝死。
　　　心肌桥出生时及存在，但其症状的严重程度与肌桥的厚度，及其覆盖冠脉血管的长度有关；肌桥越厚、覆盖血管越长症状越重。而临床发现患者往往在20岁以后才出现症状。文献报道在血管造影检查中，心肌桥发生率为0.51%-25%，病理检查发生率15%-85%。
　　　心肌桥的诊断有赖于冠脉造影或冠脉CT，典型的情况下可以看到挤奶想象；在血管内超声检查的时候，会出现半月现象，也称“葛氏现象”。
　　　
　　　3.心肌桥的治疗
   3.1药物治疗
　　　心肌桥禁用硝酸甘油类药物，硝酸甘油会加重挤奶现象，使收缩时冠脉压缩程度加重，加重临床症状。
　　　首选β受体阻滞剂，可以增加心脏舒张期时间，减轻肌桥对血管的压迫。钙通道阻滞也可应用，但不作首选。
　3.2手术治疗
　　（1）心肌桥禁做支架手术，因为心肌内皮较薄，易引起血管破裂。
　　（2）心肌桥切除术：手术相对简单，适用于表浅性，在常温全麻下找到心肌桥予以切除，彻底解除其对冠状动脉的压迫，恢复其远端血供。
　　 我科已成功完成1例心肌桥切除术：患者19岁青年男性，以反复发作心前区疼痛为主要症状，心脏彩超提示心肌运动不协调，冠脉CT示左右冠状动脉未见明显狭窄，左前降支近中远段较长浅心肌桥形成，长约8.6cm。口服药物控制不佳，遂决定行手术治疗。
　　  术中见左心室肥大，前降支近端可见肌桥，直达心尖，长度约8.2cm，沿前降支小心切断肌桥直至心尖，后经电凝、缝线等创面止血，效果满意。术后患儿恢复顺利，胸闷症状消失。（见图）

图片1为开始切除覆盖的心肌桥，图片2为已完全接触覆盖心肌桥。

（3）冠状动脉搭桥术：适用于纵深性或合并冠状动脉狭窄的患者。可在全麻下行冠脉搭桥术，移植材料可取自体乳内动脉或大隐静脉。
　　　　目前随着冠脉造影及冠脉CT的普遍应用，临床发现心肌桥的病例也增多。既往研究认为心肌桥临床症状较轻，无需积极治疗，但近来研究发现心肌桥的冠脉缺血不仅存在于收缩期，而是持续至舒张期；同时临床报道心肌桥与诸多心血管事件有关，如心肌梗死、传导阻滞、心律失常、心肌顿抑。故目前倾向认为，对临床症状较重，药物无法控制或已造成心脏结构性改变的患者，尽早行手术治疗，可以明显改善临床症状，减少临床意外事件的发生。